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今までにお薬の副作用の経験はありますか?
はい
いいえ
はいの場合(薬品名、症状等)⇒
薬や食べ物等のアレルギーはありますか?
はい
いいえ
はいの場合(内容)⇒
その他、体質など⇒
服用中のお薬や健康食品、他医療機関でもらっているお薬はありますか?
はい
いいえ
はいの場合(内容)⇒
煙草を吸いますか?
はい
いいえ
飲酒はされますか?
はい
いいえ
後発医薬品の可否
OK
NG
妊娠中、妊娠の可能性、又は授乳中ですか?
はい
いいえ
お子様の場合は体重をお知らせください
その他何かございましたらご記入くださいませ
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